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一、体温单
(一)眉栏(蓝墨水笔，注意手术后日数)
(二)40～42℃横线之间
(红墨水笔)相应时间栏内填写入院、转入.手术、分娩、出院、死亡时间
(三)体温、脉搏、呼吸曲线的绘制
体温：● ×○
体温不升?
物理降温?
擅自外出或拒绝测量?
复试体温?
脉搏：●
脉搏与体温重叠时：
脉搏短绌：
呼吸：●
(四)底栏填写
内容：
血压
体重
尿量
大便次数
202
出入量
其他等
二、医嘱单
(一)医嘱的内容
医嘱：是医生根据病人病情的需要，拟定的书面嘱咐，由医护人员共同完成。
医嘱单：是医生直接开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据。
医嘱的内容：
日期、时间、床号、姓名、护理常规
护理级别、饮食、体位、药物、各种检查、治疗、术前准备和医生护士的签名
(二)医嘱种类
长期医嘱：>24h
临时医嘱：<24h(st：<15min)
备用医嘱(必要时用)
长期备用医嘱(prn)：>24h，
医生注明停止日期后方失效
临时备用医嘱(sos)：<12h，
过期未执行则失效
特殊医嘱
(三)医嘱的处理
1.处理原则
先急后缓
先执行后转抄
先临时后长期(据实际情况)
最后转抄到医嘱记录单上
医嘱执行者签全名
2.长期医嘱处理
-写在长期医嘱单上，注明日期和时间。
-护士将医嘱分别转抄至各种执行单上(服药单、注射单、治疗单、饮食单等)
-核对后在护士签名栏内签全名。
3.临时医嘱处理
-写在临时医嘱单上，注明日期和时间。
-护士将医嘱分别转抄至各种临时治疗执行单上，核对后
-分别在护士签名栏和核对签名栏内签全名。
-护士执行后，写执行时间，并在执行栏内签全名。
4.备用医嘱处理
(1)长期备用医嘱
写在长期医嘱单上，但需有执行时间，
如哌替啶 50mg im q.6h prn，
护士每次执行后，在临时医嘱栏内记录执行时间并签全名，供下一班参考。
(2)临时备用医嘱
写在临时医嘱单上，12h内有效。
如地西泮 5mg p.o sos.，过时未执行，由护士用蓝笔在该项医嘱执行时间栏内写”未用”二字。护士执行后，写执行时间，并在签名栏内签全名。
5.停止医嘱处理
把相应的治疗单、注射卡、药卡、饮食卡上的有关项目注销，并注明停止日期和时间，在签名栏内签全名。
6.重整医嘱
当长期医嘱栏写满或长期医嘱调整项目较多时。
(四)注意事项
医嘱须医生签名后方为有效。口头医嘱?
对有疑问的医嘱，须核对清楚后方能执行。
不需执行的医嘱，不得贴盖、涂改，应由医生在医嘱栏内写上“取消”，并用蓝笔签上全名。
因故未执行的医嘱，由医生在执行时间栏内用蓝笔写“未用”，并用蓝笔签上全名。
医嘱须每班、每日、每周查对，登记查对者姓名和查对时间。
需下一班执行的临时医嘱要交班，并记录。
三、护理记录单
(一)出入液量记录
摄入量：每日的饮水量、食物含水量、输入的液体量。
排出量：主要为尿量，其次包括大便量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压量、腹腔抽出液量、各种引
流量及伤口渗出量等。
日间应是 7时到 19时，用蓝色钢笔记录。19时到次晨 7时用红色钢笔填写，如 12h、24h总结一次。12h小结用蓝色钢笔书写;24h总结用红色钢笔书写;并用蓝色钢笔将 24h总的出入量填写在体温表相应栏内。
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